飛安會於7月2日公布復興航空墜河空難資料報告，座艙語音通話紀錄器所記錄的一句「哇油門收錯了」引起軒然大波，當時曾因死前盡力避免撞擊大樓造成更大傷亡而受到媒體讚揚的機師，突然間被貶為罪魁禍首，甚至還有無聊之徒拿這點去攻擊當時受媒體報導影響而曾經稱許過機師的政治人物，如媒體明星台北市長柯文哲。
這再度暴露了台灣社會對任何事務都採取個人層面、道德層面的理解，事實上，飛安會的整體調查報告並不著重於該句話上，而是符合國際的飛安調查常識：飛機失事是一連串系統性事件的總和，許多安全關卡都失敗，才會釀成慘劇，空難是系統性問題，需要系統性的檢討與解決方案。但社會大眾卻傾向找出一個人，譴責他的個人道德問題，說都是那個人害的，所以很容易接受「機師輕忽大意到連哪個油門都分不清，所以才會失事」這種膚淺的看法。
在航空史上，駕駛關錯油門導致無動力而發生空難並不是第一起。也不限於航空，人類突然遇到緊急狀況時，意外做出剛好相反舉動的情況比比皆是，翻開社會新聞，開車時該煞車卻情急錯踩成油門造成重大車禍的案例年年都有好幾件，也不只台灣，全球各地都同樣經常發生，人類這種不完美的機器，在緊要關頭就是容易發生錯誤，尤其是在訓練不足、過勞，以及業務壓力過大時更容易發生。
因此，飛安會的報告相當理性，指出該失事班機在剛起飛時，就已經發現自動起飛動力控制系統異常，根本不該起飛，而不是起飛後才來挑戰機師幾秒鐘之內的緊急反應能力，所以最該檢討的是為何竟然起飛，譬如復興不僅未將該型飛機異常即停飛的相關規定寫入飛航操作手冊，反而還規定自動起飛動力控制系統有異常時，駕駛員計算重量、速度可決定是否起飛。
是否在這樣的放水規定，以及航空公司施加業務壓力下，迫使機師明知可能出問題還只得硬著頭皮起飛，而是否機師又因航空公司壓縮人力，過勞、沒有時間接受充足訓練，甚至連模擬機緊急處理程序測驗都無法通過，還要補考才能過關，這一連串系統性的錯誤，才導致最終發生不幸？這些才是必須關心且質疑的重點，而非質疑機師個人道德問題。
歷史學家黃仁宇曾在著作中感嘆，古中國的地方官，經常在平時系統性的貪污腐敗，導致堤防工程偷工減料，或是荒廢失修，一遇到洪災就潰堤，但到潰堤的時候，同一個貪官污吏，卻又願意親臨第一線指揮搶救堤防，身先士卒，因而溺斃，這種可悲又可笑，讓人難以置信的怪狀，在中國史上一再發生，為何如此？正是因為古中國以道德治國，凡事追究個人道德，卻不檢討系統性因素的結果。
道德治國在過去不是沒有好處，古中國交通與通訊不發達，政府體系人力比起總人口遠遠過少，非得靠道德的約束才能統治天下，否則早就崩潰。
就好像，鯊魚這種古老的生物，只靠著一些簡單的生理機制，就在海洋中稱霸超過4億年。
但是一旦碰到環境變得更複雜，這種簡單機制就招架不住了。譬如，鯊魚為了避免遭意外困住時驚慌浪費體力，一旦遭到上下翻轉，就會進入安眠狀態，直到脫困才恢復正常行動，這本來是一種簡便的自保措施，不幸的是後來自然界演化出殺人鯨，學到只要把鯊魚撞翻後輕咬固定住，鯊魚就自動安眠動彈不得，以至於鰓部沒有水流而窒息死亡，殺人鯨輕鬆享受大餐。
鯊魚為了避免諸如上述弱點遭利用，導致大規模屠殺，還有另一個簡單機制，就是一旦有鯊魚被殺，附近其他鯊魚一聞到屍體四散出的化學物質，就會立即逃得越遠越好，這本來也是很有效的自保措施，不幸的是後來人類利用這點製造驅鯊劑，害得鯊魚無故逃命無法好好捕食。
古中國也一樣，過去道德治國曾經有效撐起大帝國，不過一旦世界上出現了邏輯治國的更先進國家，就處處吃癟，被迫蹣跚的踏上現代化之路。
而當科技越來越進步，各領域專業越來越複雜，不論在飛安領域，還是醫療領域，或是產業領域，這種膚淺的追究個人道德想法都只會造成越來越多的問題，更使得產業無法升級進步，因為一個只會批判個人「不吃苦耐勞」、「不自燃」的社會，永遠不會想出該如何用更少的工時創造更多產值的辦法，不會檢討流程，就無法做到「豐田式管理」，不想投資自動化來減輕人的負擔，也就跟不上所謂「工業4.0」。
台灣社會現在還留存許多個人道德至上的思想，發生塵爆災難怪罪參與者「半夜還跑出去玩」，發生空難相信是「油門收錯了」，發生醫療糾紛一定是「醫師沒醫德」，甚至看到國際新聞如希臘危機也一定是「希臘人太懶又無恥」，凡事都以道德為答案，而不願深入了解系統性原因，這樣固然省事，但是當社會、產業需要進一步現代化時，就成為嚴重的絆腳石。
我們不妨自問：要當悶死的鯊魚，還是要當聰明的殺人鯨呢？
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身在接近公部門的工作環境，相當之有感。
台灣很多方面被稱為「淺碟型文化」，在新聞事件方面的淺碟化更是嚴重，導致台灣的新聞台雖然多、名嘴的意見一堆，但有用有深度的東西幾乎是沒有。
旅遊日記 (6)